ヒューマンエラー
ヒューマンエラーとは、人間の知覚・判断・操作の過程で意図と結果が乖離し、望ましくないアウトカムを招く行為や決定を指す概念である。単なる個人の不注意ではなく、認知特性、タスク設計、作業環境、組織文化、インターフェース設計など多層の要因が重なって現れる。製造、医療、プロセス産業、鉄道・航空などの高信頼分野では、エラーを「避ける」だけでなく、「起きても重大事故に至らない」ように系統的に設計・管理することが要点となる。
定義と分類
国際的な研究では、エラーは行為の性質に応じて分類される。意図は正しいが実行段階でずれる「スリップ（手滑り）」、記憶抜けによる「ラプス（失念）」、そもそも目標設定やルール選択が誤る「ミステイク（誤判断）」、意図的に規則から外れる「バイオレーション（違反）」である。現場で見える事象は同一でも、根因が異なれば対策は変わるため、分類は再発防止設計の出発点となる。
- スリップ：正しい手順のはずが操作を取り違える（ボタン押し間違いなど）
- ラプス：記憶・注意資源の枯渇による手順抜け
- ミステイク：知識不足や誤ったモデルに基づく判断ミス
- バイオレーション：意図的逸脱（規則の形骸化・生産性圧の副作用）
発生メカニズム（認知の観点）
人間の情報処理は、感覚入力→注意選択→作業記憶→意思決定→運動出力の連鎖で進む。このいずれかの段で、負荷過多、時間圧、ディスプレイの可読性低下、類似シンボルの混在、アラート疲労などが重なるとエラー率が上がる。ヒューリスティクス（代表性・利用可能性）や確証バイアスも判断の歪みを生む。暗黙知への過度依存は、例外条件下での一般化ミスを誘発する。
代表モデル
Reasonの“Swiss cheese”モデルは、多層防御の穴が偶然整列した時に事故が顕在化することを示す。RasmussenのSRKフレームワークは、技能（Skill）、規則（Rule）、知識（Knowledge）ベース行動の3水準を区別し、水準ごとに典型的なエラー形態が異なることを強調する。設計・教育は、この水準に応じて最適化すべきである。
要因分析の視点
単独の「不注意」扱いでは学習が進まない。要因は層で捉えると有効である。
- 個人：疲労、サーカディアンリズム、ストレス、経験・スキル
- タスク：手順の複雑さ、分岐数、外乱、同時作業
- 環境：騒音、照度、温熱、スペース、視線誘導
- 組織：目標設定、評価指標、教育・訓練、報告文化
- インターフェース：表示一貫性、色・形状コーディング、操作力覚
リスク評価と指標
リスクは「発生頻度×影響度」で評価する。Human Reliability Analysis（HRA）では、THERPやHEARTなどの手法を用いてタスクごとの失敗確率を見積もり、エラーバジェットを設定する。管理指標として、不適合件数、ヒヤリ・ハット、一次防護層（検知）、二次防護層（遮断）の有効性、教育実施率、手順改訂のリードタイム等を追跡する。
対策と設計原則
エラー低減は「人に頼る」から「システムで支える」への転換が要諦である。設計段階から以下の原則を織り込む。
- ポカヨケ：キー形状・段取り必須化・相互排他機構
- チェックリスト：認知負荷の外部化、WBSや点検票での網羅保証
- 標準作業・タクト化：ばらつき吸収と学習促進
- ダブルチェック／ペアリング：独立検証で検出率向上
- HMI設計：色・形・位置の一貫性、誤操作しにくい配置、力覚ガイド
- フェイルセーフ／フェールソフト：異常時は安全側に遷移
- アラート設計：優先度階層化、冗長提示、アラーム氾濫の抑制
- 自動化の罠への対処：状況認識維持、ハンドオーバー設計
教育・運用と文化
教育は手順暗記ではなく、原理解説と演習で「なぜ」を結び付ける。Just Cultureの導入は、報復恐怖を抑えて早期報告を促す。KYT（危険予知訓練）やピアレビュー、Gembaでの観察により、潜在的逸脱を早期に発見する。改善は小さな仮説検証の反復で定着させる。
製造・プロセスでの典型事例
配合の単位取り違え、バルブ開閉順序の誤り、段取り替え時の型番ミス、ロット識別ラベルの貼り違いなどはいずれも高頻度の事例である。これらは識別子の類似、UIの近接、段取り情報の分散、時間圧といった要因の合成で起きる。対策は、識別子の視覚距離拡大、物理的インターロック、段取りのセル化、e-ログによる整合チェック等を組み合わせる。
調査手法と再発防止
事後のインシデント調査では、5 WhysやRCA、FTAを併用して「人がなぜそうせざるを得なかったか」を構造的に掘る。測定系起因を除外するためにMSAで検査再現性を確認する。是正は手順追記に留めず、情報設計や物理制約の付与、KPIの見直し、教育のリデザインまで遡ることで初めて再発確率を下げられる。
デジタル活用
MESやe-BMRは手順の電子化とインプロセス検証を両立させ、逸脱をリアルタイム検知する。Andonやダッシュボードは状況認識を共有化し、アラートの優先度管理を支援する。ARによる作業指示はハンズフリー化でスリップを減らし、ログ解析や異常検知は、エラー前兆（操作シーケンスの乱れ、入力揺らぎ）を早期に捉える。
関連概念との違い
装置の物理的破損は「故障」であり、人の行為起点の異常は「エラー」である。品質不良はアウトカムであり、その背後にプロセス逸脱（エラー・違反・変動）がある。規律違反は責任の所在が異なるため、制度設計や評価の見直しが要る。信頼性・安全性は、エラーの発生確率と防護層の有効性を合わせて達成する目標指標である。
まとめの代わりに（実装要点）
エラーは不可避だが、重大事故は回避可能である。設計段階でのエラープルーフ化、運用段階での可観測性と独立検証、教育段階での認知原理の導入、組織段階でのJust Culture、そしてデジタルによる早期検知を束ねることが実装の勘所である。重要なのは、個人を責める反応から、系の設計を変える学習へと視点を移すことである。